I. Introdução

A possibilidade de gravidez, a partir da injeção de um único espermatozóide no interior do óvulo, através da técnica de ICSI , abriu novas perspectivas para muitos homens que até bem pouco tempo eram considerados "estéreis". Muitos desses indivíduos, apesar de azoospérmicos , possuem focos de produção de espermatozóides normais, que encontram-se confinados no testículo, enquanto outros produzem espermatozóides normalmente, os quais ficam retidos no epidídimo, devido a alguma obstrução no sistema de transporte. No entanto, fazia-se necessário o desenvolvimento de técnicas para a obtenção destes espermatozóides, a fim de utilizá-los em associação com a técnica de ICSI, recém emergente.

Os primeiros casos de gravidez com espermatozóides aspirados do epidídimo foram obtidos no final da década de 80. Entretanto, nesta época a ICSI ainda não havia surgido, e os espermatozóides obtidos, em geral em número e motilidade reduzidas, eram utilizados para a fertilização "in vitro" convencional, com resultados desapontadores. Com o surgimento da técnica da micromanipulação de gametas (ICSI), as taxas de gravidez a partir de espermatozóides obtidos do epidídimo aumentaram significativamente, passando de 11% com a fertilização "in vitro" convencional, para 30-35% com a ICSI. Como você verá a seguir, existem várias técnicas para a extração de espermatozóides, tanto do testículo quanto do epidídimo. Como o número de espermatozóides obtido é geralmente reduzido, estes devem ser utilizados para a ICSI. As taxas de gravidez com estes espermatozóides são satisfatórias, e tem possibilitado a realização do sonho de muitos homens, que até há pouco tempo eram considerados estéreis. II.

Técnicas para extrair Espermatozóides do Epidídimo O epidídimo é o local de amadurecimento e armazenamento dos espermatozóides, que são produzidos no testículo. Existem homens que produzem espermatozóides normalmente, mas estes não conseguem sair na ejaculação, porque o sistema de transporte está obstruído em algum ponto. Algumas obstruções são causadas por cirurgias (exemplo: vasectomia, traumas nos órgãos genitais, cirurgias na uretra, próstata e bexiga), e outras são congênitas (de nascença). Algumas obstruções são tratáveis por meio de microcirurgias, enquanto outras não tem tratamento. Quando a obstrução não é tratável, ou quando o seu portador não deseja ser submetido à cirurgia, é possível aspirar os espermatozóides do epidídimo, e utiliza-los para a fertilização do óvulo no laboratório (fertilização "in vitro" ou "bebê de proveta"). Existem 2 técnicas para extrair estes espermatozóides, conhecidas pelas siglas MESA e PESA, que você verá a seguir.

II.1. MESA - Aspiração Microcirúrgica de Espermatozóides do Epidídimo (Microsurgical Epidydimal Sperm Aspiration, MESA)

As indicações da MESA encontram-se no quadro abaixo.

Indicações para a Mesa:

1) Ausência congênita dos canais deferentes.
2) Vasectomia ou falha na tentativa de reversão da vasectomia.
3) Obstrução dos ductos ejaculadores ou do canal deferente, inoperáveis.
4) Obstruções de causa inflamatória (tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis, etc.)
5) Após cirurgia para tratamento do câncer da próstata.
6) Ausência de ejaculação devido à lesão da medula espinhal

Técnica: Sob anestesia local ou sedação, realiza-se uma incisão na pele do escroto, de aproximadamente 2,0 cm. O epidídimo é exposto e, com auxílio do microscópio cirúrgico, com aumento que varia de 6 a 40X, e técnica microcirúrgica, isola-se um túbulo do epidídimo dilatado. O túbulo é aberto, e o fluido que existe no seu interior é aspirado com uma cânula especial. O material é encaminhado ao laboratório para avaliar a presença, qualidade e quantidade de espermatozóides. Se houver necessidade, pode-se aspirar mais fluido do mesmo local, ou mudar para um local diferente.

No caso de ausência de espermatozóides no epidídimo, a melhor opção é a biópsia testicular para a extração de espermatozóides diretamente do testículo (TESE) . Ao final do procedimento, o túbulo epididimário é fechado, refazendo-se a anatomia normal. A MESA é realizada em caráter ambulatorial, não havendo, portanto, necessidade de internação. Como a quantidade de fluido aspirado é abundante, é comum haver espermatozóides excedentes da aspiração. Estes podem ser criopreservados para utilização em ciclos futuros de ICSI, evitando-se assim a necessidade de outro procedimento. Os resultados da ICSI, utilizando-se espermatozóides obtidos do epididímo via MESA, encontram-se na Tabela 1 (Esta tabela contém os resultados de várias Clínicas de Reprodução Humana dos EUA e Europa, bem como os resultados da ANDROFERT).

Tabela 1. Resultados de ICSI utilizando espermatozóides do epidídimo (MESA)

II.2. PESA - Aspiração Percutânea de Espermatozóides do Epidídimo

(Percutaneous Epidydimal Sperm Aspiration, PESA)

Em 1995, pesquisadores da Inglaterra verificaram que seria possível obter espermatozóides do epidídimo para a ICSI, nos indivíduos portadores de azoospermia obstrutiva, sem que houvesse necessidade de utilizar-se a MESA. A nova técnica recebeu o nome de PESA, acrônimo para Aspiração Percutânea de Espermatozóides do Epidídimo (Percutaneous Epidydimal Sperm Aspiration).

Técnica: A técnica da PESA é extremamente simples. A anestesia consiste na injeção de um anestésico local no local da punção. No entanto, como na maioria dos casos o epidídimo encontra-se dilatado e facilmente palpável, a anestesia pode ser dispensada, pois a única sensação de dor será a de uma injeção com agulha fina. Na PESA, o epidídimo é puncionado com uma agulha de insulina, que é conectada a uma seringa especial. O fluido aspirado é encaminhado imediatamente ao laboratório. No laboratório, este é depositado numa placa de Petri contendo meio de cultura (solução especial para a sobrevivência dos espermatozóides). A seguir, este fluido é examinado ao microscópio, para verificar se existem espermatozóides móveis. A número de espermatozóides é geralmente muito grande no fluido do epidídimo. Quantidades mínimas de fluido podem conter facilmente mais de 1 milhão de espermatozóides. Ao final do procedimento, o médico prescreve apenas um analgésico comum e o paciente é liberado, podendo voltar ao trabalho em poucas horas. Se houver espermatozóides excedentes da aspiração, os mesmos poderão ser criopreservados para utilização em ciclos futuros de ICSI, evitando-se assim a necessidade de outro procedimento. No caso de não se encontrar espermatozóides, nova aspiração poderá ser realizada no mesmo local ou do lado contralateral, ou pode-se realizar a extração de espermatozóides diretamente do testículo (TESA ou TESE). As indicações da PESA são as mesmas já descritas para a MESA. A PESA oferece várias vantagens em relação à MESA (veja quadro abaixo). Em primeiro lugar, não há necessidade de anestesia peridural ou sedação. Segundo, não há necessidade de incisão escrotal, o que se traduz em praticamente ausência de dor e menor desconforto .

Terceiro, o tempo para a realização da PESA é significativamente menor (3-5 minutos para a PESA e 90 minutos, em média, para a MESA), e não há necessidade do microscópio cirúrgico. Quarto, o custo da PESA é muito inferior à MESA.

Veja abaixo as taxas de gravidez obtidas com a ICSI utilizando espermatozóides aspirados de epidídimo via PESA.

Tabela 2. Resultados da ANDROFERT com a ICSI utilizando-se espermatozóides aspirados do epidídimo via PESA nos homens com azoospermia obstrutiva

Fonte: ANDROFERT - Centro de Referência em Infertilidade Masculina. Dados apresentados no Congresso Americano de Medicina Reprodutiva, ASRM Philadelphia, 2004 (Verza Jr, S, Esteves, SC. Sperm defect severity rather than sperm source is associated with lower fertilization rates after intracytoplasmic sperm injection. Fertility&Sterility, Vol. 82, Suppl. 2, pp. S172, September, 2004).

III. Técnicas para Extrair Espermatozóides do Testículo

Existem casos onde embora não exista obstrução, não há saída de espermatozóides na ejaculação (azoospermia não-obstrutiva). Nestes casos, o problema está localizado no testículo, que não produz espermatozóides, ou a produção é tão pequena que não aparece na ejaculação. Para a grande maioria destes homens, a única solução é a fertilização "in vitro" , que deve ser feita por meio da técnica de injeção intracitoplasmática (ICSI), pois na ICSI um único espermatozóide é injetado no interior do óvulo. Na verdade, esta é uma excelente notícia, pois até bem pouco tempo a ICSI não existia e não havia esperança. Para que a ICSI seja realizada, é necessário encontrar os espermatozóides que estão "escondidos" no testículo. Também existem 2 técnicas para estes espermatozóides, conhecidas pelas siglas TESE e TESA. Mesmo nos casos onde não se encontram espermatozóides, é possível achar células imaturas (espermátides), e realizar a ICSI.

III.1. TESA - Aspiração Percutânea de Espermatozóides do Testículo

(Testicular Sperm Aspiration, TESA) e Extração de Espermatozóides do Testículo
(Testicular Sperm Extraction, TESE)

As indicações para a TESA e TESE são as mesmas e encontram-se na tabela abaixo.

Indicações:

1) Azoospermia não-obstrutiva
2) Azoospermia obstrutiva (falha da MESA ou da PESA)
3) Ausência de ejaculação devido à lesão da medula espinhal
4) Ausência de espermatozóides viáveis no ejaculado
5) Ausência total de espermatozóides móveis no ejaculado

Técnica: A extração de espermatozóides (TESE) é realizada por biópsia aberta, enquanto na aspiração de espermatozóides (TESA), utiliza-se uma agulha fina. Ambas podem ser realizados sob anestesia local (bloqueio do cordão espermático) ou sedação. Nós realizamos a biópsia aberta (TESE) por uma pequena incisão de 1,0 cm na pele do escroto. Para aumentar a chance de encontrar espermatozóides, utilizamos o microscópio cirúrgico com aumento de 40X, a fim de localizar a área de tecido testicular com maior probabilidade de conter espermatozóides. O fragmento de testículo é então removido, e é enviado para o laboratório imerso numa solução especial (meio de cultura). No laboratório, o tecido testicular é processado e examinado para verificar a presença de espermatozóides viáveis. Embora na maioria dos casos um único fragmento seja suficiente para fornecer espermatozóides para a ICSI, existem casos mais graves onde há necessidade da remoção de vários fragmentos. Após a ICSI, os espermatozóides remanescentes podem ser congelados para utilização futura.

A aspiração testicular (TESA), por outro lado, é realizada com agulha fina, e trata-se de um procedimento extremamente simples. Depois de anestesiado, o testículo é puncionado com uma agulha acoplada a uma seringa especial. Aspira-se o material, que é examinado ao microscópio, para verificar se existem espermatozóides viáveis. O número de espermatozóides é pequeno no fluido do testículo, especialmente nos portadores de azoospermia não-obstrutiva. Caso não se encontre espermatozóides, nova aspiração deverá ser realizada, no mesmo local ou no lado contralateral, ou então pode-se realizar a extração por biópsia (TESE).

O sucesso da TESA é inferior à biópsia aberta (TESE), principalmente nos casos de azoospermia não-obstrutiva. Além disso, o número de espermatozóides obtido é muito inferior àquele obtido através da biópsia, e raramente há material excedente para a criopreservação. A probabilidade de encontrar espermatozóides via TESE ou TESA, nos homens com azoospermia não-obstrutiva, varia de 20 a 95%, dependendo da gravidade do problema. Porém, mesmo nos casos onde há atrofia testicular, pode-se encontrar espermatozóides viáveis. Tanto a TESE quanto a TESA são realizadas na própria clínica, em caráter ambulatorial. A recuperação após a TESA é imediata, enquanto a TESE exige repouso de 2 dias. A incidência de complicações, como por exemplo, hematomas, é pequena.
Veja abaixo os resultados da ICSI com os espermatozóides obtidos diretamente do testículo, via TESE ou TESA.

Tabela 3. Resultados de ICSI utilizando espermatozóides extraídos do testículo utilizando TESE ou TESA

Resultados expressos como média±DP. AO = Azoospermia Obstrutiva; ANO = Azoospermia Não-obstrutiva

Fonte: ANDROFERT - Centro de Referência em Infertilidade Masculina. Dados apresentados no Congresso Americano de Medicina Reprodutiva, ASRM Philadelphia, 2004 (Verza Jr, S, Esteves, SC. Sperm defect severity rather than sperm source is associated with lower fertilization rates after intracytoplasmic sperm injection. Fertility&Sterility, Vol. 82, Suppl. 2, pp. S172, September, 2004).

IV. Microdissecção Testicular para obtenção de espermatozóides de homens com azoospermia obstrutiva

Antes de 1992, quando surgiu a ICSI (injeção intracitoplasmática do espermatozóide no óvulo), não tínhamos opções terapêuticas para oferecer ao homem azoospérmico com falência testicular, aquele que é considerado "estéril" e normalmente se apresenta com testículos pequenos e FSH elevado.

Hoje, felizmente, vivemos outra realidade, e o urologista deve ter muita cautela antes de rotular um homem como estéril, pois mais da metade destes produzem quantidades marginais de espermatozóides, as quais são muito reduzidas para serem ejaculadas.

A dificuldade está em encontrar estas áreas de produção, uma vez que exames laboratoriais, tamanho do testículo, causa da azoospermia ou exames de imagem em nada ajudam na definição do prognóstico. Lembrem-se que o testículo possui de 600-800 túbulos seminíferos, e basta que um deles esteja ativo para que seja possível obter espermatozóides para a ICSI.

Técnicas para extrair espermatozóides, como a aspiração com agulha fina (TESA), biópsia percutânea ou aberta (TESE), são os métodos empregados rotineiramente, com taxas de sucesso que variam de 10 a 50%. A novidade é uma técnica de biópsia dirigida, denominada microdissecção testicular, desenvolvida pelo Dr. Peter Schlegel, de Nova Iorque, que baseia-se num conceito muito simples: os túbulos seminíferos com espermatogênese ativa são mais dilatados do que os seus pares sem espermatogênese (figura 1). Sendo assim, podem ser identificados com auxílio do microscópio cirúrgico. Trata-se, portanto, de uma biópsia aberta dirigida, que remove uma quantidade de parênquima testicular cerca de 50-70X menor do que a biópsia aberta convencional, com chance de sucesso ao redor de 66%, que é 1/3 maior do que a biópsia convencional (seja esta única ou múltipla). Além disto, preserva a vasculatura intratesticular, com consequente risco reduzido para atrofia ou hipotrofia testicular.

Nossa experiência preliminar com esta técnica tem sido muito satisfatória, e foi apresentada no último congresso brasileiro de urologia em 2004 (tabela abaixo).

Fonte das informações:

1. Esteves SC & Glina S: Recovery of Spermatogenesis After Microsurgical Varicocele Repair in Azoospermic Men is Related to Testicular Histology. American Urological Association (AUA) 94nd Annual Meeting, Dallas , TX , EUA, 1999; Journal of Urology 1999; 161 ( suppl .): 311.

2. Esteves SC: Reversão da Vasectomia X Fertilização in vitro . Urologia Contemporânea 9 (3): 142-146, 2003 www.urocontemp.com.br

3. Esteves SC .: Microdissecção testicular na azoospermia obstrutiva. Urovirt 8 (1): 2004. http:// www.urovirt.org.br/topicos_baixo.php?in_topico=5

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